隨著新一輪醫(yī)改對“醫(yī)療聯(lián)合體”這一就醫(yī)診療形式的重新強(qiáng)調(diào)，各地的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)院集團(tuán)正如雨后春筍般蓬勃而出。不過，在推廣幾年后，組建醫(yī)聯(lián)體所強(qiáng)調(diào)建立的“分級診療、有序就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診”的診療格局卻表現(xiàn)得不大明顯。

2012年末，由北京朝陽醫(yī)院牽頭，聯(lián)合1家三級醫(yī)院、2家二級醫(yī)院和7家社區(qū)醫(yī)院組成的北京朝陽醫(yī)院聯(lián)盟是北京的首個醫(yī)療聯(lián)盟，也是分級診療服務(wù)體系的第一個試點。他們做得如何？

北京市朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇在“2014年中國醫(yī)院論壇”上接受記者專訪時介紹，自建立，朝陽醫(yī)院已累計下轉(zhuǎn)患者過千，而上傳患者只有100多人，在區(qū)域內(nèi)很好地貫徹了有需要時上轉(zhuǎn)，經(jīng)診治后回社區(qū)康復(fù)的就醫(yī)格局。

舊瓶裝新酒 也要有新喝法

陳勇院長說，“醫(yī)聯(lián)體”概念這兩年炒得很熱，但炒歸炒，它的科學(xué)內(nèi)涵首先要厘清。

這一輪醫(yī)改之前，大醫(yī)院和周邊小醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開展技術(shù)上的合作、聯(lián)盟，組建醫(yī)院集團(tuán)屢見不鮮，并不是新生事物。這幾年，衛(wèi)生部、國家醫(yī)改辦再次推進(jìn)“醫(yī)聯(lián)體”的組建工作，這和以往醫(yī)院自發(fā)建立醫(yī)療聯(lián)盟、醫(yī)院集團(tuán)是有本質(zhì)區(qū)別的。

如今所提倡的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，其著眼點和出發(fā)點是要構(gòu)建分級診療、有序就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)體系。因此，政府希望三甲醫(yī)院作為龍頭，牽手二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），在區(qū)域內(nèi)構(gòu)成有機(jī)聯(lián)合的網(wǎng)絡(luò)。

在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)部按照各自分工實行分級診療、有序就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診，避免患者一窩蜂涌向大醫(yī)院，造成大醫(yī)院人滿為患（資源緊張），基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀（資源浪費）的不合理現(xiàn)象。

五星和快捷酒店沒差價 你選誰

至于不少醫(yī)聯(lián)體內(nèi)出現(xiàn)“上傳多，下轉(zhuǎn)少”的現(xiàn)象，陳勇認(rèn)為，原因有二：

一、公立醫(yī)院的利益機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制沒理順。

出現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上傳多、下轉(zhuǎn)少的現(xiàn)象，這與現(xiàn)行的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制密切相關(guān)。目前，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的是按項目付費，做一個診療項目、開一種藥就報一筆錢，這客觀上鼓勵醫(yī)院做“多”，要從醫(yī)保資金中多拿回報，就要做更多的檢查、開更多的藥，這也是大處方、過度醫(yī)療產(chǎn)生的原因。

在這樣的前提下，不管是真正需要搶救的急危重患者，還是以慢病控制為目的的開藥患者，大醫(yī)院是來者不拒都?xì)g迎。

賣藥、做檢查、做手術(shù)……都賺錢。利益機(jī)制導(dǎo)致大醫(yī)院和小醫(yī)院爭搶市場資源。而大醫(yī)院憑借威望高、技術(shù)好、實力強(qiáng)，一定會把患者從基層吸引上來。

二、醫(yī)保管理制度沒能推動老百姓接受分級診療。

從價格來說，社區(qū)服務(wù)中心的診療費、藥費跟三甲醫(yī)院差距很小，不足以引導(dǎo)患者回到社區(qū)。

試想，五星級酒店和地下室小旅館、快捷酒店在價格上僅差二三十塊錢，誰還會選地下室、快捷酒店，五星級酒店當(dāng)然飽滿。目前，三甲大醫(yī)院和社區(qū)機(jī)構(gòu)在用藥及診療服務(wù)項目上的價格差距非常小，根本無法實現(xiàn)患者分流。

在政策上，醫(yī)保把三級醫(yī)院劃分為醫(yī)保A類醫(yī)院，即患者不經(jīng)選擇、不需定點，隨便能進(jìn)，這樣做的好處是讓老百姓自由選擇醫(yī)院，讓大醫(yī)院之間形成公平競爭，促進(jìn)提高服務(wù)質(zhì)量，但從另一個角度講，則嚴(yán)重干擾和破壞了有序就醫(yī)的。

保底糧加多勞多得 調(diào)動社區(qū)機(jī)構(gòu)積極性

要想建立符合上述內(nèi)涵的醫(yī)聯(lián)體，陳勇院長認(rèn)為，前提必須是深化公立醫(yī)院的改革。

一、管理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

1.明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自的職責(zé)是什么。三甲醫(yī)院定位于治療急危重癥患者，那么慢病患者定期開藥、居家康復(fù)患者、長期護(hù)理的患者就由二級醫(yī)院、社區(qū)機(jī)構(gòu)來管。分工弄清楚，公立醫(yī)院就不能再越俎代庖。

2.調(diào)整醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制。過去按項目付費，那么今后按病種付費、總額預(yù)付，這樣一來，就不是患者來得越多，醫(yī)院就越賺錢。沒有利益了，下轉(zhuǎn)通道也會變通暢。

3.嚴(yán)格考核平均住院日、次均費用，目的是提高勞動效率，降低老百姓的醫(yī)藥負(fù)擔(dān)。醫(yī)院要想達(dá)標(biāo)，就得把急診搶救后的康復(fù)期患者盡快下轉(zhuǎn)，否則住院日和次均費用就上去了。

4.鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。為了保障在社區(qū)工作的醫(yī)護(hù)人員有飯吃，政府讓他們吃上了皇糧，這是積極的一面，但另一方面，可能他們干不干都能拿這么多錢。

陳勇認(rèn)為，國家給社區(qū)的皇糧應(yīng)該是保底糧，即使沒患者沒多活兒，因為在崗，也依然有錢錚，能夠保證生活。但在保底糧的基礎(chǔ)上，干得越多，收入越高，這才是合理。

而現(xiàn)在政府給的是“天花板價”，干與不干、干多干少，都一樣，這就不利于調(diào)動積極性。當(dāng)然，“保底糧”的實施也必須以社區(qū)機(jī)構(gòu)擁有穩(wěn)定患者來源為前提，否則，沒人會肯拿一世的保底糧。

二、加強(qiáng)對患者的管理。

作為付費方，醫(yī)保資金對患者的就醫(yī)行為必須進(jìn)行科學(xué)管理，比方說，我要求患者首診必須到社區(qū)，不經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)診就不能去三甲醫(yī)院。如果非要去，患者也擁有選擇權(quán)，但必須自費。

此外，陳勇院長認(rèn)為，醫(yī)保報銷比例也應(yīng)更合理設(shè)置。為鼓勵患者到社區(qū)就診，社區(qū)機(jī)構(gòu)的報銷比例應(yīng)更高一點，三甲醫(yī)院的報銷比例更低一點。有了政策約束，再將醫(yī)患兩方面都加強(qiáng)管理，才能順利建立“分級診療、有序就醫(yī)”的診療格局

“下轉(zhuǎn)”通暢沒訣竅 改革早

自朝陽醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟建立至今，朝陽醫(yī)院已累計下轉(zhuǎn)患者過千，而上轉(zhuǎn)患者只有100多人，在區(qū)域內(nèi)很好地貫徹了有需要時上轉(zhuǎn)，經(jīng)診治后回社區(qū)康復(fù)的就醫(yī)格局。

談及朝陽醫(yī)院為什么能夠很好地實現(xiàn)聯(lián)盟內(nèi)“下轉(zhuǎn)”通道的暢順，陳勇院長說得很直白，因為我們改革早。

現(xiàn)在，朝陽醫(yī)院賣藥不賺錢了，醫(yī)保總額還預(yù)付，這些政策的限制，讓醫(yī)院必須在有限額度內(nèi)提高收益，那么慢病控制開藥的患者、康復(fù)期患者就必須轉(zhuǎn)下去。

他說，實踐告訴我們，只有改革了醫(yī)院的利益機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制，才能真正體現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的新內(nèi)涵。