近日，醞釀已久的“十三五”規劃如期面世，其中提及的分級診療制無疑為醫改添上了濃厚的一筆。規劃明確表示，立足我國經濟社會和醫藥衛生事業發展實際，遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自愿、統籌城鄉、創新機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沉，形成科學合理就醫秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度，切實促進基本醫療衛生服務的公平可及。

汕頭近些年著力推進的“醫聯體”（醫療聯合體）做法，也是實施分級診療的探索。經過這些年的實踐，三甲醫院就醫量過大的情況仍未能得到明顯改善。那么，除了人們長期形成的就醫觀念問題之外，究竟又存在什么樣的障礙，阻礙了“醫聯體”的推進實施呢？

1.正三角就醫秩序，實際上是個倒三角

在汕頭大學醫學院附屬第一醫院婦產科門診，汕頭市政協委員、汕頭大學醫學院附屬第一醫院婦產科主治醫師徐嵐的診療室內涌進了10多位患者及家屬，不少人是因為長時間排隊和生怕別人插隊，所以寧愿站在徐醫生的辦公室里，也不愿意在外面坐著等。

“一般周一到周三，每天大概要看100多位患者，周四和周五算是一周之中最清閑的時候，每天大概也要看80余位患者，我感覺我永遠都看不完病患，一個接一個從未停止過。”徐嵐告訴記者說，在工作時間很忙，在周末則也停不下來。

“并不是想象的到了周末就忙完了，還有開不完的國內外學術會議、科研活動，有實習生培訓，另外就是疑難雜癥的會診也壓根不會選時間到來。”徐嵐坦言，醫生的價值不能夠依靠在門診看多少病人的數量來衡量。“我寧愿像國外的醫生那樣，一天只看20位患者，這樣我就有更多的時間從容地給每一位患者看病，也能耐心地解答每一位患者的問題了。”

汕頭大學附屬第一醫院是一所三甲醫院。那其他的三甲醫院又怎么樣呢？記者了解到的數據顯示，汕頭市中心醫院在2015年1月份－10月份的門診量為96萬人次，收治病人為5.3萬人次――相當于每個月有10萬人次的病患涌進這家醫院求醫問診。

在大醫院門庭若市的同時，相比較之下，基層醫院卻就醫者稀少。

“正常的就醫秩序應該是個‘正三角形’，即70%的常見疾病在基層醫療機構診治，20%多的急癥和重病癥在二級、三級醫院診治，只有不到10%的疑難病癥才會到頂尖的醫院診治。”汕頭市政協委員鄭錦鴻表示，然而目前大多數情況下，汕頭的醫療秩序卻是個“倒三角”，也就是說僅有少數常見疾病在基層醫療機構診治，大量的患者都涌進了大醫院，這導致了病患需求和醫院資源安排的嚴重錯位。

2.汕頭欲借“醫聯體”優化醫療資源配置

10月29日，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》中就明確指出，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。同時，三級醫院應重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率。

針對“十三五”規劃中涉及到的“分級診療”，全國各地也有不少城市相繼推出了比如“壓縮三級醫院普通門診”、實行“醫聯體”制等方案、措施，欲借此從而實現患者與基層醫療機構對接，優化醫療資源配置。

汕頭近年來由政府推動“醫聯體”的做法，也就是通過把三甲醫院和基層醫療機構串聯起來，將三甲醫院的醫療技術輻射到區縣基層醫療機構，從而提升基層醫療效果。簡單來說，就是讓大型三甲醫院和基層醫院“抱團發展”、“讓技術跑，而不是讓病人跑”。

記者了解到，在“十二五”規劃期間，汕頭市中心醫院、汕大醫學院第一附屬醫院就率先在汕頭全市范圍內托管了5家區級醫院，以管理和技術幫扶基層醫療機構，為公立醫院改革作了有益的探索。

“當前的情況，我們作為三甲醫院承擔了最大量的醫療業務，患者多年的就醫習慣難以改變，不管大病小病，統統都往大醫院跑，其實這是他們對基層醫院的醫生水平、醫療環境，設施條件的不信賴，本來有些常見小病的患者完全可以到基層醫療單位就診，作為大醫院的醫生我們更渴望有充足的時間能從容地給那些疑難急重患者看病。”汕頭市中心醫院院長許海雄說，推進分級診療，施行“醫聯體”是關鍵。

醫療聯合體作為一種創新的嘗試，在推進分級診療制度真正落地方面頗受關注，但執行起來的效果并不是想象中的那么理想。汕頭市政協委員鄭錦鴻告訴記者，“醫聯體”作為緩解汕頭醫療資源分布不均，病患“看病難”、“看病貴”等問題的利器，早在數年前就被提出，然而目前的景象依舊是大型醫院長期擠滿患者，基層醫院吸引不到患者就診，無人問津。究其原因，已經不僅僅是病患長期形成的“看病去大醫院”的觀念問題決定的了。

3.松散型“醫聯體”難以形成長效機制

汕頭市政協委員鄭錦鴻說，醫聯體的推行，正是為了改變患者熱衷去三甲醫院看病的習慣，只有通過這種由相關職能部門牽頭的“大手牽小手”模式，促進基層醫院醫療環境、設施條件、人才服務水平的全面提升，患者才會愿意接受“首診在社區，小病在社區”的分級診療制。

“當前汕頭醫聯體模式所面臨的瓶頸問題是，雖然有關部門提出要實現醫療資源共享和統籌利用，但在操作過程中，并沒有建立起統一合理的管理機制、利益分配機制和激勵機制。”汕頭市中心醫院一位負責人在談到汕頭醫聯體模式時告訴記者，拿目前已跟中心醫院簽署托管合作的基層醫院來說，托管方作為大醫院提供了技術幫扶、人才培訓，并且選派專家定期到基層醫院坐診等措施來提高他們的醫療質量。

“但這種模式并不是真正意義上的醫聯體，而是難以形成長效機制的松散型醫聯體。”這位負責人強調說。

“目前，在汕頭的公辦醫療服務體系中，機構有行政級別，人員編制也有行政級別，在人員調配、利益分配等方面難以進行統一，這從根本上致使緊密型的醫聯體很難落地。”這位醫院負責人說，解決方案應該是由上級政府主導，通過實行大小醫院的人、財、物和各項醫療業務工作的統一管理，派遣大醫院相關職能科室、業務臨床骨干入駐基層醫院，負責醫院管理、學科組建發展、醫療技術提升和科研教學等工作，從而加快優質醫療資源下沉，讓市民在家門口就能享受到三甲醫院的優質醫療服務。

何為分級診療制？

基層首診

堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。

上下聯動

引導不同級別、不同類別醫療機構建立目標明確、權責清晰的分工協作機制，以促進優質醫療資源下沉為重點，推動醫療資源合理配置和縱向流動。

雙向轉診

堅持科學就醫、方便群眾、提高效率，完善雙向轉診程序，建立健全轉診指導目錄，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。

急慢分治

明確和落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能，完善治療―康復―長期護理服務鏈，為患者提供科學、適宜、連續性的診療服務。急危重癥患者可以直接到二級以上醫院就診。